Formulario de Alta

Datos personales

Contacto

Salud

Preferencias

Programa

Confirmación

Paso 1 de 6

Datos personales

Por favor rellena tus datos personales tal como aparecen en tu documento de identidad.

Nombre completo *

Fecha de nacimiento *

Edad

Documento / ID *

Dirección

Ciudad / Sector

Teléfono principal *

Correo electrónico

Estado civil

Soltero/a

Casado/a o unido/a

Viudo/a

Divorciado/a

¿Con quién vive?

Solo/a

Con pareja

Con hijos/familiares

Otro

Paso 2 de 6

Contacto y red de apoyo

Datos de la persona de confianza a quien contactar en caso de emergencia.

Nombre del contacto principal *

Parentesco

Teléfono 1 *

Teléfono 2

Correo electrónico del contacto

¿Autoriza contacto en emergencias?

Sí, autorizo

No autorizo

Médico tratante

Nombre del médico tratante

Teléfono / Centro médico

Médico a contactar en caso de emergencia

Teléfono médico de emergencia

Seguro médico

Número de póliza

Paso 3 de 6

Información de salud

Esta información es confidencial y solo la verá el personal sanitario autorizado del centro.

Condiciones de salud actuales o diagnósticos relevantes

Medicamentos que usa con regularidad

Alergias (medicamentos, alimentos u otras)

Restricciones de dieta o hidratación

Observaciones clínicas importantes para la seguridad

Apoyos o ayudas que utiliza

Lentes

Audífonos

Bastón

Andador

Ninguno

Movilidad

Independiente

Se desplaza, se viste y realiza sus actividades diarias sin necesitar ayuda de otra persona.

Semiindependiente

Puede moverse y realizar la mayoría de actividades, pero necesita supervisión o apoyo puntual en algunas tareas.

Dependiente

Requiere ayuda de otra persona para desplazarse o realizar las actividades básicas del día a día.

Nivel de dependencia

Independiente

La persona realiza todas las actividades básicas del día a día sin necesitar ayuda de nadie. Conserva plena autonomía personal.

Grado I · Dependencia moderada

Necesita ayuda para realizar algunas actividades básicas al menos una vez al día, pero conserva cierta autonomía. Es el caso de quienes requieren apoyo para vestirse, asearse o preparar comidas, pero pueden moverse con independencia parcial.

Grado II · Dependencia severa

Implica una pérdida mayor de autonomía. Necesita ayuda varias veces al día, pero no requiere supervisión permanente. Puede necesitar asistencia para desplazarse, ir al baño o realizar transferencias como pasar de la cama a la silla.

Grado III · Gran dependencia

La persona depende de otra para casi todas las actividades diarias de forma continua. Es habitual en mayores encamados o con deterioro cognitivo grave. Requiere supervisión constante y asistencia en todas las áreas del cuidado personal.

Paso 4 de 6

Independencia y preferencias

Esta información nos ayuda a personalizar los servicios que GEO CLUB le puede brindar.

Intereses principales

Música

Baile

Lectura

Manualidades

Jardinería

Cocina

Juegos de mesa

Cine y televisión

Deporte

Historia y cultura

Naturaleza y paseos

Arte y pintura

Religión y espiritualidad

Viajes y turismo

Otros intereses

Preferencias de alimentación / colaciones

Horario de comidas preferido

12:00

13:00

14:00

Idiomas de preferencia

Español

Inglés

Francés

Italiano

Alemán

Otros

Observaciones sobre rutina, gustos o hábitos

Paso 5 de 6

Programa solicitado

Indícanos qué servicios de GEO CLUB te interesan para poder diseñar el plan más adecuado para ti.

Servicios de GEO CLUB solicitados

GEO CLUB Dominicus

Centro de día y sus actividades en las instalaciones de Dominicus.

GEO En Casa

Cuidados y atención personalizada en el domicilio del paciente.

Consultas con especialistas

Consultas médicas especializadas en las instalaciones del centro.

Terapias especiales

Terapias específicas adaptadas a las necesidades del paciente.

Transporte

No requiere

Requiere información

Lo organizará la familia

Paso 6 de 6

Confirmación y envío

Revisa los datos principales y acepta las condiciones para completar la inscripción.

◈ Datos personales

◈ Contacto de emergencia

◈ Programa solicitado

Declaro que la información suministrada es correcta y completa según mi conocimiento.

Autorizo contactar a la persona indicada en caso de emergencia o necesidad de coordinación.

Autorizo el uso de fotografías o videos en actividades internas y/o promocionales de GEO CLUB.

Acepto las normas de convivencia, participación y confidencialidad del centro.

Descargo de responsabilidad

He leído y acepto el descargo de responsabilidad de GEO CLUB. Leer texto completo ▾

Observaciones adicionales

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El equipo de GEO CLUB evaluará la información suministrada y se pondrá en contacto con usted para ofrecerle los servicios que más se ajusten a su perfil.

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